项目

内容

（一）

就医管理

1．转诊管理

  （1）转诊条件

   ①经所在定点医疗机构检查、会诊，仍不能确诊的疑难病症；不具备诊治、抢救条件的危、重病症；

②所在定点医疗机构，缺少参保人员必需的检查、治疗项目和医疗服务设施；

③诊断明确，参保人员要求转入低类别定点医疗机构继续治疗者。

  （2）转诊办法

   ①定点医疗机构之间转诊

a.对于符合转诊条件的参保人员，由经治医生填写转诊申请表、转出科科主任签字、定点医疗机构医保部门同意、签字盖章，报医疗保险经办机构审批后方可转诊。

b.危重病人急需转诊时，可先进行转诊，转诊3日内按上述程序补办有关手续。

②定点医疗机构向非定点医疗机构转诊

a.凡符合转诊条件的参保人员，到非定点医疗机构或外地诊治的，应按定点医疗机构之间转诊审批程序办理。

b.凡超出医疗保险经办机构审批的转诊治疗期限的，应到医疗保险经办机构办理延期手续。

c.经批准转诊的参保人员，每20天应向医疗保险经办机构通报病情和发生的医疗费用。

  （3）转诊费用结算与报销

   ①转院视为连续住院，需要转院的参保人员应结清在转出定点医疗机构发生的应由个人负担的医疗费用；需统筹基金支付的医疗费用，由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。参保人员从高类别定点医疗机构转入低类别定点医疗机构的起付标准差额部分不再退还；从低类别定点医疗机构向高类别定点医疗机构转院，应向高类别定点医疗机构补齐起付标准的差额部分。

②参保人员在同类别定点医疗机构之间转诊的，总医疗费用低于或等于均值的，医疗保险经办机构按各定点医疗机构实际发生的符合规定的医疗费用结算；高于均值的，按均值结算，按各定点医疗机构发生的医疗费用占总医疗费用的比例分摊。

参保人员在不同类别的定点医疗机构之间转诊，由医疗保险经办机构按高类别定点医疗机构均值结算，按在各定点医疗机构发生的医疗费用占总医疗费用的比例分摊。

在综合性定点医疗机构与专科定点医疗机构之间转诊，由医疗保险经办机构按项目结算。

③凡经批准由定点医疗机构到本市非定点医疗机构和外地医疗机构所发生的医疗费用，先由参保人员或参保单位垫付；符合基本医疗保险规定的医疗费用，先由个人自付总医疗费用的5%后，再按本市三类定点医疗机构的标准报销；出院后，每季度第一个月，凭转诊申请表、出院证、医嘱复印件、医疗收费明细表、结算单据和郑州市城镇职工基本医疗保险IC卡，到医疗保险经办机构审核报销。

在定点医疗机

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