项目

内容

（一）

结算原则和范围

1．城镇职工基本医疗保险费用结算应遵循的原则：以收定支、收支平衡、专款专用，个人账户资金主要用于支付门诊费用，统筹基金主要用于支付住院费用，参保人员个人也要负担一定比例医疗费用。

2．城镇职工基本医疗保险费用的结算范围包括：

  （1）门诊医疗费用；

  （2）住院医疗费用；

  （3）“特种病”、“慢性病”医疗费用；

  （4）家庭病床医疗费用；

  （5）转诊、急诊、外地就医费用；

  （6）定点零售药店药品费用；

  （7）进入商业补充医疗保险后，个人自付一定比例的医疗费用。

（二）

结算标准

1．符合规定的住院医疗费用结算标准，按《郑州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》和其《实施细则》等规定执行；

2．诊疗项目费用和医疗服务设施费用的结算标准，按《郑州市城镇职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准管理暂行办法》执行；

3．药品费用结算标准，按《郑州市城镇职工基本医疗保险用药管理暂行办法》执行；

4．“特种病”、“慢性病”医疗费用结算标准，按《郑州市城镇职工基本医疗保险“特种病”、“慢性病”管理暂行办法》执行；

5．家庭病床费用结算标准，按《郑州市城镇职工基本医疗保险家庭病床管理暂行办法》执行；

6．转诊、急诊、外地就医费用结算标准，按《郑州市城镇职工基本医疗保险转诊、急诊、外地就医管理暂行办法》执行；

7．商业补充医疗保险结算标准，按《郑州市城镇职工商业补充医疗保险暂行办法》执行。

（三）

结算程序

   参保人员在定点医疗机构和定点零售药店就医、购药，应由个人负担的费用先由个人对定点医疗机构和定点零售药店结清；应由基本医疗保险基金支付的费用按以下程序与医疗保险经办机构结算：

  1．在定点医疗机构和定点零售药店发生的医疗费、药品费，由定点医疗机构和定点零售药店与市医疗保险经办机构结算；

  2．“特种病”、“慢性病”、家庭病床的医疗费用，由参保人员与市医疗保险经办机构结算。

（四）

结算方式

  1．门诊费用的结算方式

  （1）参保人员门诊就医、购药，持郑州市城镇职工基本医疗保险IC卡与定点医疗机构和定点零售药店结算医药费用；个人账户资金不足时，由参保人员用现金支付。

  （2）参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的需个人帐户支付的医疗费用，由定点医疗机构和定点零售药店每月向医疗保险经办机构申报一次，经医疗保险经办机构审核后，每两个月结算一次，按符

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